2020年XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划

2020年XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划

本辖区内有13.4万名居民，其中有明确诊断为国家6大类精神障碍的人数为：  名，在管人数   人，非在管人数   人，并建立档案录入国家重精网管理。

2020年本辖区的管理工作计划如下：

一、一年工作计划：

制定一年工作计划，明确一年的工作任务与目标。根据上级的指示精神和本辖区的现实情况，确定工作方针、工作任务、工作要求，再据此确定工作的具体办法和措施，确定工作具体步骤。根据工作中可能出现的偏差、缺点、障碍、困难，制订预定克服的办法和措施，以免发生问题时，工作陷于被动。在实践中进一步修订、补充和完善计划。

二、排查工作

每年一次排查严重精神障碍患者，并常态化排查工作。及时发现新患者，及时与镇、区慢病、派出所联系，并及时更新患者信息。收集没有明确严重精神障碍患者诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到上级专科医院诊断治疗的同时，上报区精神病防治专业机构。

三、新发现患者的档案建立和录入

及时为每一名新发现患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。 

四、接受家属咨询工作及宣传工作

每年两次对家属进行教育培训严重精神障碍方面的知识及政策。鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。

每年四次宣传重精方面的相关知识。进一步加强精神卫生知识的宣传，以多种形式开展健康教育，积极普及《精神卫生法》等法律知识。

五、随访工作

对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，其中面对面随访2次，病情严重者应每月随访一次。每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。

六、健康指导工作

作为严重精神障碍患者的家庭成员，应该掌握一些对患者的护理知识，这样才会帮助患者早日摆脱疾病所带来的困扰。每季度随访患者时指导家属和病人正确认识坚持服药的重要性。定时定量服药，不擅自停药和减药。 

七、免费体检工作

为确保严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合防控措施，为严重精神障碍患者提供健康干预，有效降低危险行为，提高严重精神障碍患者与其家庭的生活质量，结合实际，制定免费体检工作计划。

出于保护患者的隐私同时为缓解我辖区严重精神障碍患者体检时的排除心理以及紧张感，我院借助老年人体检工作一同进行，体检主要分一般状况，生活方式，一般查体，各脏器功能。以及重要的辅助检查。

因每年上半年老年体检量多，检验科室工作量超负荷，加上重精患者的病情多变性，重精患者的体检集中在患者量少的下半年进行，如有特殊情况上半年也可以做体检。

八、评估工作

每季度为管理的严重精神障碍患者做病情评估，防止患者发生伤人毁物事情发生。严重精神障碍患者在纳入管理的时候，由区级及以上专业医疗机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为确定严重精神障碍的患者建立健康档案，并做危险性评级。评级共分五级，对三级以上的患者会同镇派出所及村居干部进行重点管理，监督其及时服药、必要时住院治疗。

九、家庭医生签约

认真学习上级主管部门的各项政策，进一步加强精神卫生知识的宣传，以多种形式开展健康教育，积极普及《精神卫生法》等法律知识。认真执行家庭医生职责，为有需求的签约服务对象提供各项服务。开展居民的健康管理工作，运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，为签约居民建立健康档案，按规范进行动态管理，执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度，为有需求的签约服务对象提供与上级医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。

十、组织管理工作

按上级要求制定工作计划、排查计划、宣传教育计划等各项计划，明确卫生院严重精神障碍患者的医生、护士等工作人员职责，建立建全随访制度、排查工作制度、双向转诊制度等各项工作制度，做好严重精神障碍患者评估工作、健康指导工作、家庭医生签约，免费体检工作等管理工作。

十一、档案管理方面

所有档案一式两份，个人信息表内容及地址、电话有变化的，按要求更新。没做体检的患者应在体检通知单里写明不做体检的原因并签字放入档案里。

十二、应急处置

按上级要求成立应急处置小组，明确职责及工作流程，及时安全高效完成严重精神障碍患者管理应急处置工作。

在现场临时性应急医疗处置完毕后，卫生院医护人员应每天随访一次。连续2次随访病情稳定后可停止随访。如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时与派出所联系转到精防机构精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗。

十三、双向转诊工作

双向转诊分为上转和下转。

上转：由社区卫生服务中心及乡镇卫生院转诊至精神病专科医院。下转：由精神病专科医院转诊到乡镇卫生院及社区卫生服务中心。

转诊对象为辖区内患有严重精神障碍的常住人口。

转诊疾病种类为、1、精神分裂症2、情感性精神障碍 3、偏执性精神病4、分裂情感性精神病5、癫痫所致的精神障碍6、中度、重度、极重度精神发育迟滞以及伴有精神障碍的精神发育迟滞。

工作要求是1.坚持知情同意原则，充分尊重患者及家属的知情选择权。2.对转诊不合作的患者，应尽量争取家属的支持，必要时与街道残联、社区工作站工作人员和患者单位联系，协助转诊。3.患者表现暴力、攻击、冲动、伤人或自伤，有肇事肇祸倾向时，可联系辖区派出所协助转诊。特殊或紧急情况可与上级专科医院联系。

十四、失访、死亡患者的管理

失访、死亡患者单独管理。应在国家网里及时准确录入失访，死亡日期，死亡原因，并制作表格报至相关部门。

十五、做好保护患者隐私工作

家属要求保护隐私的，应尊重家属意见，做好保护隐私措施。

在国家越来越重视严重精神障碍患者管理工作的背景下，在院领导的关心和培养下，期待2020年的严重精神障碍患者管理工作取得好成绩，得到辖区居民的认可，再上一个台阶。

XXXXXX镇卫生院

2020年1月1日